Doctor Cooperation

درخواست همکاری پزشک

* نام

* نام خانوادگی

* نام پدر

* تاریخ تولد

* شماره شناسنامه

* صادره از

* کد ملی

* شماره موبایل

* نام استان:

* نام شهر:

نام منطقه:

* آدرس منزل

* تلفن منزل

آدرس مطب

شماره مطب

* شماره نظام پزشکی

بیمه مسئولیت دارد؟

دارم ندارم

نکته: حداکثر سایز مجاز تصاویر ارسالی 3 مگابایت می باشد.

تصویر فرد

تصویر کارت نظام پزشکی

تصویر پروانه دائم پزشکی

تصویر پروانه مطب

تصویر بیمه مسئولیت

بازگشت به لیست